过敏性鼻炎的治疗和并发症

【并发症】 由于鼻粘膜与呼吸道其他部位粘膜不仅在解剖组织上连属，且同属免疫系统的粘膜相关淋巴组织，鼻粘膜变态反应炎症时产生的炎性介质和细胞因子通过不同途径作用于相应部位，故可引起下列并发症：

1．支气管哮喘 支气管哮喘可与变应性鼻炎同时发病，但多在鼻炎之后，此时鼻炎症状多明显减轻。有时仅表现为胸闷、咳嗽，是哮喘的另一种临床类型。大量研究证实，变应性鼻炎与支气管哮喘在流行病学、发病机制、病理改变等方面均有诸多相同之处, 因而存在着上下呼吸道在病理学上的一致性。因此近年提出二者是“一个气道，一种疾病”的新概念，以提高对变应性鼻炎是诱发支气管哮喘危害性的认识。

2．变应性鼻窦炎 鼻窦粘膜有明显水肿，与鼻腔病理改变类似。X线片显示窦腔均匀性雾状模糊。鼻粘膜水肿可使窦口引流不畅，或窦内渐变负压，病人多有头部不适或头痛。如继发感染，可有脓涕。

3．过敏性咽喉炎 咽喉痒、咳嗽或有轻度声哑；严重者可出现会厌、喉粘膜水肿而有呼吸困难。一般多为食物性和化学性变应原。

4．分泌性中耳炎 耳闷、耳鸣、听力下降，可随鼻部症状的变化有波动性，时轻时重，可能与接触变应原与否有关。

【治疗】 治疗原则是尽量避免过敏原，正确使用抗组织胺药和糖皮质激素，如有条件可行特异性免疫疗法。对变应性鼻炎积极有效的治疗可预防和减轻哮喘的发作。

1．避免接触过敏原：对已经明确的过敏原，应尽量避免与之接触。花粉症患者在花粉播散季节尽量减少外出。对真菌，室尘过敏者应室内通风，干爽等。对动物皮屑、羽毛过敏者应避免接触动物，禽鸟等。

2.药物治疗：由于服用简便，效果明确，是治疗本病的首选措施。

（1）抗组胺药：能与炎性介质组胺竞争H1受体而阻断组胺的生物效应，部分抗组胺药还兼具抗炎作用，对治疗鼻痒、喷嚏和鼻分泌物增多有效，但对缓解鼻塞作用较弱。对有明显嗜睡作用的第一代抗组胺药（扑尔敏、赛更啶、溴苯那敏等），从事驾驶、机械操作，精密设备使用等人员不应服用，而改用无嗜睡作用的第二代抗组胺药（西替利嗪、氯雷他定等），但此类药物中的特非那丁和阿斯咪唑偶可引起心电图Q—T间期延长，尖端扭转型室性心动过速。应注意不能过量用药，不能与酮康唑、伊曲康唑和红霉素合用。近年已有鼻内局部用的抗组胺药氮卓斯丁用于临床。

（2）减充血剂：多采用鼻内局部应用治疗鼻塞。造成鼻粘膜肿胀的容量血管有两种肾上腺能受体α-1和α-2，前者对儿茶酚胺类敏感，常用者为1％麻黄素（儿童为0.5％）；后者对异吡唑林类的衍生物敏感，如羟甲唑林。口服减充血剂如伪麻黄碱，药效时间长是其优点，但婴幼儿、60岁以上、青光眼、糖尿病、孕妇以及高血压和心血管疾病者应慎用。严格按照推荐剂量服用，不能超过7d。

（3）抗胆碱药：用于治疗鼻溢严重者。0.03％溴化异丙托品（喷鼻剂可明显减少鼻水样分泌物。

（4）肥大细胞稳定剂：色甘酸钠稳定肥大细胞膜，防止脱颗粒释放介质。临床上应用2％溶液滴鼻或喷鼻。近有可口服的尼多可罗，效用明显强于色甘酸钠。

（5）糖皮质激素：糖皮质激素全身用药的机会不多，仅用于少数重症病人，疗程一般不超过二周，应注意用药禁忌证。多采用口服强地松，每日30mg，连服7日后，每日减少5mg，然后改为鼻内局部应用。

临床上多用鼻内糖皮质激素制剂。这类皮质激素的特点是对鼻粘膜局部作用强，但全身生物利用度低，按推荐剂量使用可将全身副作用将至最低。但应注意地塞米松配制的滴鼻药，因易吸收，不可久用。

上述各类药物在应用时应根据患者的临床表现选择使用。由于花粉症发作时间明确，故应在每年患者发病前1～2周开始鼻内应用糖皮质激素，至发病期加用抗组胺药，一般可使患者症状明显减轻。

3．特异性免疫疗法：曾认为此法能使机体产生“封闭抗体”以阻抑变应原与IgE的结合。最近研究发现其机制是抑制Th细胞向Th2细胞转化从而减少Th2型细胞因子的产生。根据变应原皮肤试验结果，用皮试阳性的变应原浸液制备的标准化变应原疫苗从极低浓度开始皮下注射，每周2～3次，逐渐增加剂量和浓度，数周（快速减敏）或数月注射至一定浓度改为维持量。已证明这种治疗对花粉、尘螨过敏者有良好疗效，主要适用于持续性鼻炎和／或伴有哮喘者，但在哮喘急性发作时不应使用。该法的安全性、变应原的标准化等问题如同其它生物疗法一样仍需完善。为提高安全性，近年已开始对变应原修饰、重组变应原、抗原肽免疫、变应原DNA疫苗以及给药途径等进行了大量研究。

4.其他疗法：对鼻甲粘膜激光照射、射频以及化学烧灼（三氯醋酸、硝酸银）等可降低鼻粘膜敏感性；对增生肥大的下鼻甲做部分切除可改善通气，但应严格选择适应证。

ARIA（2001）推荐对变应性鼻炎的阶梯治疗方案如下：

1.轻度间歇性鼻炎：H1受体拮抗剂（口服或鼻内）和／或减充血剂；

2.中-重度间歇性鼻炎：鼻内给予糖皮质激素（2次／d）；治疗1周后复查，如需要可加用H1抗组胺药和／或短期内口服糖皮质激素（强地松）；

3.轻度持续性鼻炎：H1受体拮抗剂（口服或鼻内）或鼻内低剂量糖皮质激素（1次／d）；

4.中-重度持续性鼻炎：鼻内给予糖皮质激素（2次／d），口服H1受体拮抗剂；或在治疗开始短期内口服糖皮质激素。

5.对于持续性鼻炎和／或伴有哮喘，可行特异性免疫治疗。

附：几种特殊情况下的治疗

1．小儿变应性鼻炎 小儿变应性鼻炎发病率较高，且有发生支气管哮喘的倾向。多在2岁后发生，6～10岁为高发年龄段。治疗原则与成人相同，但药物剂量应适当调整。有镇静作用的抗组胺药可影响学龄儿童的学习能力；应避免使用口服或肌注糖皮质激素。虽然鼻内应用皮质激素效果很好，但应选择生物利用度极低的制剂品种，并按推荐剂量使用。

2．妊娠期鼻炎 妊娠期鼻炎的治疗应考虑到多数药物能通过胎盘，因此选择药物时应慎重。其原则是应用生物利用度极低的鼻内皮质激素。

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