由多个运动节段组成的脊柱,在遭受过度的运动或外力时即可引起损伤。致伤暴力包括过度的前屈、后伸,挤压、分离、剪切和旋转力等,凡超过生理极限即可引起损伤。按照Denis三柱概念,爆裂骨折已成为脊柱骨折中具有重要临床意义的一型,如处理不当,易引起意外。Denis等人强调,当椎体的后壁和后部纤维环等结构,即包括后纵韧带的中柱一旦遭受破坏,则可造成前屈状态下的不稳定,并把此种累及前柱和中柱的骨折定义为爆裂骨折。
(一)发病原因
多由于车祸和坠伤所致。
(二)发病机制
爆裂骨折的发生与高能创伤有关,多见于车祸和坠落伤,胸10~腰2节段,尤其是胸12,腰1和腰2最易受累,当轴向载荷作用于脊柱,并不断增加,以致最后载荷超过其抵抗压缩的能力时,则发生机械性破坏,椎骨呈放射状地爆裂,以致造成垂直高度的降低和轴径的增加,与此同时,骨和软组织的碎片易向后方移位,最后进入较为空虚,压力相对较低的椎管,椎体骨折的严重程度与轴向载荷量直接相关,由于椎体骨性结构的破坏,使脊柱缩短,椎体后壁破坏是鉴别爆裂骨折与压缩骨折的标准,椎体后壁不仅对脊柱的结构和生物力学非常重要,且对神经的保护也具有重要意义,完整的椎体后壁可防止脊柱的后凸,进而保护椎管内神经免受外来损伤,如果连接相邻上下椎体的韧带结构遭到破坏,即使后壁完整,也易发生脊椎排列不齐,这个屏障的丧失,不论在受伤的当时,还是在以后的移位和失稳的过程中,都容易造成对神经组织的损伤。
尽管在椎骨塌陷时脊柱(椎节)缩短,但如韧带和纤维环能保持完整,则损伤椎节可以不发生水平移位,在处理爆裂骨折时,必须考虑到受累椎节的临床稳定性,脊柱的不稳是前柱和中柱同时受损造成的,而不是单独的前柱损伤所致,既往曾将爆裂骨折归入稳定性骨折,但现在认识到:爆裂骨折至少累及Denis三柱中的两个柱,并伴有移位和变形,尤其是在矢状面上的移位和变形,具有现实的和潜在的危险。
椎骨的矢状面位置和倾斜角不仅对决定损伤的自然转归极为重要,而且对决定需否治疗也至关重要,当脊柱前屈时,后部结构承受张力而前部结构承受压力,棘间韧带,黄韧带,关节囊和椎板在后方抵抗张力,轴向载荷的主要支持结构位于前方,包括椎体,终板和椎间盘。
纤维环,前纵韧带和后纵韧带提供约束作用,它们与小关节协同,允许脊椎节段有6个角度的自由运动,当椎体高度丢失时,小关节可承受16%~33%的压缩载荷,但易发生小关节骨折。
具有典型的脊椎骨折临床表现,疼痛剧烈,不敢活动身躯,传导叩痛阳性;约半数以上病例伴有脊髓受损症状,其程度从不全性瘫痪到完全性瘫痪。
诊断标准
1.外伤史 以垂直纵向暴力多见。
2.临床表现 较一般脊柱骨折为重,且多合并脊髓受累症状。
3.影像学改变 X线平片可清晰的显示骨折线及其移位情况作为明确定位诊断,此外,尚应判定碎骨片(块)侵入椎管的深度及范围,对难以判定者,应常规行CT扫描或断层摄影。
鉴别诊断
一般不会与其他疾病混淆。
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