脊髓灰质炎(poliomyelitis,以下简称polio)又名小儿麻痹症,是由脊髓灰质炎病毒引起的一种急性传染病。临床表现主要有发热,咽痛和肢体疼痛,部分病人可发生弛缓性麻痹。流行时以隐匿感染和无瘫痪病例为多,儿童发病较成人为高,普种疫苗前尤以婴幼儿患病为多,故又称小儿麻痹症(Infantile paralysis),其主要病变在脊髓灰质,损害严重者可有瘫痪后遗症。自50年代末普遍采用疫苗预防本病后,其发病率已大大下降,天花于70年代被消灭后,小儿麻痹症已定为本世纪末下一个被消灭的目标。
脊髓灰质炎病毒自口,咽或肠道粘膜侵入人体后,一天内即可到达局部淋巴组织,如扁桃体,咽壁淋巴组织,肠壁集合淋巴组织等处生长繁殖,并向局部排出病毒,若此时人体产生多量特异抗体,可将病毒控制在局部,形成隐性感染;否则病毒进一步侵入血流(第一次病毒血症),在第3天到达各处非神经组织,如呼吸道,肠道,皮肤粘膜,心,肾,肝,胰,肾上腺等处繁殖,在全身淋巴组织中尤多,并于第4日至第7日再次大量进入血循环(第二次病毒血症),如果此时血循环中的特异抗体已足够将病毒中和,则疾病发展至此为止,形成顿挫型脊髓灰质炎,仅有上呼吸道及肠道症状,而不出现神经系统病变,少部分患者可因病毒毒力强或血中抗体不足以将其中和,病毒可随血流经血脑屏障侵犯中枢神经系统,病变严重者可发生瘫痪,偶尔病毒也可沿外周神经传播到中枢神经系统,特异中和抗体不易到达中枢神经系统和肠道,故脑脊液和粪便内病毒存留时间较长,因此,人体血循环中是否有特异抗体,其出现的时间早晚和数量是决定病毒能否侵犯中枢神经系统的重要因素。
多种因素可影响疾病的转归,如受凉,劳累,局部刺激,损伤,手术(如预防注射,扁桃体截除术,拨牙等),以及免疫力低下等,均有可能促使瘫痪的发生,孕妇如得病易发生瘫痪,年长儿和成人患者病情较重,发生瘫痪者多,儿童中**较女孩易患重症,多见瘫痪。
脊髓灰质炎最突出的病理变化在中枢神经系统(本病毒具嗜神经毒性),病灶有散在和多发不对称的特点,可涉及大脑,中脑,延髓,小脑及脊髓,以脊髓损害为主,脑干次之,尤以运动神经细胞的病变最显著,脊髓以颈段及腰段的前角灰白质细胞损害为多,故临床上常见四肢瘫痪,大部分脑干中枢及脑神经运动神经核都可受损,以网状结构,前庭核及小脑盖核的病变为多见,大脑皮层则很少出现病变,运动区即使有病变也大多轻微,偶见交感神经节及周围神经节病变,软脑膜上可见散在炎性病灶,蛛网膜少有波及,脑脊液出现炎性改变,无瘫痪型的神经系统病变大多轻微,脊髓灰质炎病毒经口进入人体后,即侵入咽部和肠道的淋巴组织,则形成隐性感染;抗体低下病毒则进入血循环,引起病毒血症,若机体缺乏免疫力,病毒随血流经血脑屏障侵入中枢神经系统,并沿神经纤维扩散,引起无瘫痪期症状;如果运动神经元受损严重,则导致肌肉瘫痪,引起瘫痪期症状。
流行季节如有易感者接触患者后发生多汗,烦躁,感觉过敏,咽痛,颈背肢体疼痛,强直,腱反射消失等现象,应疑及本病,前驱期应与一般上呼吸道感染,流行性感冒,胃肠炎等鉴别,瘫痪前期病人应与各种病毒性脑炎,化脓性脑膜炎,结核性脑膜炎及流行性乙型脑炎相鉴别,弛缓性瘫痪的出现有助于诊断。
潜伏期3~35日,一般为7~14日,按症状轻重及有无瘫痪可分为隐性感染,顿挫型,无瘫痪型及瘫痪型。
(一)隐性感染(无症状型):占全部感染者的90~95%,感染后无症状出现,病毒繁殖只停留在消化道,不产生病毒血症,不浸入中枢神经系统,但从咽部和粪便中可分离出病毒,体内可查到特异性中和抗体。
(二)顿挫型(轻型):约占4~8%,病毒侵袭全身非神经组织,临床症状缺乏特异性,可出现①上呼吸道炎症状,如不同程度发热,咽部不适,咽充血及咽后壁淋巴组织增生,扁桃体肿大等;②胃肠道症状,恶心,呕吐,腹泻或便秘,腹部不适等;③流感样症状,关节,肌肉酸痛等,症状持续1~3日,自行恢复。
(三)无瘫痪型:脊髓灰质炎病毒侵入中枢神经系统,且循环神经纤维散布全身,可在发病之初出现此期症状,但多数患者可在前驱期后有1~6日无症状或症状减轻,而后进入此期。
(四)瘫痪型:约占感染者的1~2%,其特征为在无瘫痪型临床表现基础上,再加上累及脊髓前角灰质,脑及脑神经的病变,导致肌肉瘫痪。
(1)服用脊髓灰质炎疫苗。现在我国使用I、II、III型混合糖丸疫苗,是由减毒的脊髓灰质炎病毒制成的,2个月~7岁的易感儿为主要服疫苗对象,但其他年龄儿童和成人易感者也应服苗。大规模服疫苗宜在冬春季进行,出生2个月后开始服用,勿用热开水送服,以免将疫苗中病毒灭活,失去作用。
糖丸疫苗分1型(红色)、2型(黄色)、3型(绿色)、2、3型混合糖丸疫苗(兰色)、及1、2、3型混合糖丸疫苗(白色)。自2个月开始服,分三次口服,可顺序每次各服1、2、3型1粒,或每次服1、2、3型混合疫苗1粒,后者证明免疫效果好,服用次数少,不易漏服,故我国已逐渐改用三型混合疫苗。每次口服须间隔至少4~6周,最好间隔2个月,以防可能相互干扰。为加强免疫力可每年重复一次,连续2~3年,7岁入学前再服一次。口服疫苗后约2周体内即可产生型特异抗体,1~2月内达高峰,后渐减弱,3年后半数小儿抗体已显著下降。临床服用这种疫苗安全、方便、免疫力强而且维持时间长,极少有不良反应,深受广大父母的欢迎
(2)患儿应从起病日起至少隔离40天。第1周应同时强调呼吸道和肠道隔离,排泄物以20%漂白粉拦和消毒,食具浸泡于0.1%漂白粉澄清液内或煮沸消毒,或日光下曝晒二天,地面用石灰水消毒,接触者双手浸泡0.1%漂白粉澄清液内,或用0.1%过氧乙酸消毒,对密切接触的易感者应隔离观察20天。
(3)被动免疫
未服过疫苗的年幼儿、孕妇、医务人员、免疫低下者、扁桃体摘除等局部手术后,有密切接触史的易感儿,若与患者密切接触,临床可注射丙种球蛋白加以预防,剂量为每公斤体重0.3-0.5毫升,或胎盘球蛋白6~9ml,每天1次,连续2天。注射后一周内可以使发病者的症状有所减轻,如果被感染2-5周后仍未发病者,说明被动免疫是成功的,小儿已经得到了有效的保护。
(4)注意小儿平时的饮食卫生,日常生活中要培养小孩饭前便后洗手、不吃不洁食物的良好习惯,平时应注意小儿的衣物、床单、玩具、用品及餐具的消毒,最好煮沸15分钟或日光曝晒两小时。
(5)搞好环境卫生,消灭苍蝇也是切断传染源的一个很重要的方面。合理安排小儿的休息和营养,避免过度劳累和受凉,可以增强小儿对疾病的抵抗力。
小儿麻痹症西医治疗方法
一、药物治疗
(1)加壮他敏或芗如地巴唑肌肉注射,从小剂量开始,20~40天为一个疗程,可根据病情用1~2个疗程或更多,具体用药须由医生确定。
(2)用谷氨酸钠治疗或用肾上腺皮质激素,具体用法用量须由医生确定。
(3)对发热较高,病情进展迅速者,可采用丙种球蛋白肌注。
(4)口服镇静剂,必要时服盐酸哌替啶及可待因,减轻疼痛和减少肌痉挛。
(5)重症患者可予强的松口服或氢化可的松静滴,一般用3~5日,继发感染时加用抗菌药物。
(6)静脉注射50%葡萄糖液加维生素C1~3克,每日1~2次连续数日,以减轻神经水肿。
(7)可用强的松或地塞米松等作激素治疗补充营养,保持体液平衡。
(8)可口服大量维生素C及B族。
二、急性期处理,分为以下几种情况
(1)当重症患者常出现呼吸障碍时,会引起缺氧和二氧化碳潴留,往往是引起死亡的主因。抢救的前提是要分清呼吸障碍的原因。必须保持呼吸道畅通,对 缺氧而烦躁不安者慎用镇静剂,以免加重呼吸及吞咽困难。及早采用抗菌药物,防止肺部继发感染,密切注意血气变化和电介质紊乱,随时予以纠正。
(2)脊髓麻痹,影响呼吸肌功能时,应采用人工呼吸器辅助呼吸。呼吸肌瘫痪和吞咽障碍同时存在时,应尽早行气管切开术,同时采用气管内加压人工呼吸。呼吸中枢麻痹时,应用人工呼吸器辅助呼吸,并给予呼吸兴奋剂。循环衰竭时应积极处理休克。
(3)延髓麻痹发生吞咽困难时应将患者头部放低,取右侧卧位,并将床脚垫高使与地面成20~30度角,以利顺位引流;加强吸痰,保持呼吸道通畅;必要时及早作气管切开;纠正缺氧;饮食由胃管供应。单纯吞咽困难引起的呼吸障碍,忌用人工呼吸器。
三、小儿麻痹症后遗症治疗
在发病两年以后留下后遗症,病情不再进展,但也不易好转,患儿维持一个相对稳定的残疾状态,病情不会再复发。但经过相关的研究结果表明,有一部分患 过小儿麻痹症现已“痊愈”的人,在患病30~40年以后病情仍可复发,出现新的类似小儿麻痹症的症状,被称为小儿麻痹后发综合征。主要表现为:极度疲劳, 肢体软弱无力逐渐加重,肌肉、关节疼痛以及肢体瘫痪和肌肉萎缩。如果出现以上的症状,应该立刻去医院看病,千万不能掉以轻心,以免耽误治疗的时机。
康复训练主要有以下几个要点:
(1)制定合理的训练训练计划、尺度、数量和方法。其中要注意训练量的制定,若数量不够,达不到康复的效果;而数量过大会造成肢体的损害,比如肌肉拉伤、关节肿胀、骨折脱位等等。所以必须掌握好这个尺度,训练量要适当。
(2)康复训练必须循序渐进,不可操之过急,训练量逐步增加才可能收到良好的效果,程度也应该由简单到稍微困难;
(3)若在训练过程中出现不明显的疼痛,不管是明显或者轻微,在停止后,症状应消失,若休息后又不消失,常常是损伤的信号,要停止训练。
(4)有疲劳感觉时,应休息5~10分钟再训练,以免过度劳累造成伤害。
小儿麻痹症中医治疗方法
小儿麻痹症辨证治法
一.邪犯肺胃
症状体现:发热出汗,咳嗽流涕,咽红咽痛,全身不适,或有头痛、呕吐、腹痛、腹泻、便秘,伴有精神不振、嗜睡或烦躁不安。舌红,苔薄白,脉濡数。
功能主治:解表清热,疏风利湿。
治疗方法
1.方剂
(1)主方葛根黄芩黄连汤加减
处方:葛根15克,黄芩10克,黄连6克,藿香10克,薏苡仁15克,法半夏10克,竹茹10克,滑石15克(包煎)。水煎服,每日l剂。
烦躁不安者,加灯心草3扎、地龙10克。嗜睡者,加石菖蒲、远志各10克。大便秘结者,加全瓜蒌、决明子各10克。
(2)单方验方加味葛草芩连汤
处方:威灵仙10克,葛根10克,黄连3克,黄芩6克,羌活6克,独活6克,金银花15克,绵茵陈10克,扁豆10克,九连环6克。水煎服,每日1剂。
2.中成药
葛根芩连片,口服,每次2―4片,每日3次。
二、邪注经络
症状体现:肺胃症状消失后3―4日,发热又起,肢体疼痛,转侧不利,哭闹不安,拒绝抚抱,继而出现瘫痪。以下肢为多,可发生于一侧,亦可两侧并见;面部瘫痪见口眼歪斜;亦可兼见腹肌瘫痪,小便失禁。舌红,苔黄腻,脉滑数。
功能主治:清热化湿,舒通经络。
1.方剂
(1)主方三妙丸加减
处方:黄柏10克,苍术10克,牛膝10克,生薏苡仁15克,忍冬藤15克,防己10克,秦艽10克,木瓜10克。水煎服,每日1剂。
上肢瘫痪者,加羌活10克。下肢瘫痪者,加独活10克。面瘫者,加白附子6克、僵蚕10克。
(2)单方验方宣痹汤
处方:防己、薏苡仁、栀子、赤小豆各9克,连翘、杏仁、法半夏各6克,蚕砂8克,滑石10克。水煎服,每日1剂。
上肢麻痹者,加秦艽、桑枝各9克,姜黄3克。下肢麻痹者,加黄柏、苍术各6克。
2.中成药
四妙丸,口服,每次3~6克,每日2次,温开水送服。
三、气虚血滞
症状体现:热退后肢体麻痹,痿软无力,出现瘫痪,面色萎黄,易出汗。
功能主治:益气活血,祛邪通络。
1.方剂
(1)主方补阳还五汤加减
处方:黄芪15克,当归10克,赤芍10克,川芎6克,地龙10克,桃仁6克,红花6克,党参10克。水煎服,每日l剂。
上肢瘫软者,加桑枝15克。下肢无力者,加桑寄生20克。易出汗者,加龙骨30克(先煎)、五味子6克。
(2)单方验方加味大造丹
处方:三七、血竭、麝香、生大黄、骨碎补、鳖甲、蜈蚣、地龙各等分,黄芪量加倍,共研成极细末,装入瓷瓶内密封备用,勿令漏气。l~3岁服0.3克,4~5岁服0.4克,每日2次,早晚分服。
2.中成药
(1)养血荣筋丸,口服,每次半丸,每日2次,温开水送服。
(2)复方当归注射液,穴位或肌肉注射,每次2毫升,每日或隔日1次。
四、肝肾亏损
症状体现:肌肉痿缩,肢体畸形,皮肤欠温。舌淡,苔薄白,脉弱。
功能主治:补益肝肾,强筋壮骨。
方剂:
1.主方七宝美髯丹加减
处方:何首乌10克,茯苓10克,当归10克,牛膝10克,菟丝子10克,补骨脂10克,枸杞子10克,杜仲10克,甘草6克。水煎服,每日1剂。
肢冷脉细者,加黄芪15克、桂枝6克。肢体畸形者,加没药10克、骨碎补6克。
2.单方验方治痿汤(张梦依验方)
处方:制何首乌6克,桑枝6克,菟丝子3克,威灵仙3克,鹿角片3克,制龟板3克,鸡血藤3克,沙苑子3克,牛膝3克,制狗脊3克,霜苍术2克,黄柏炭2克,贯众2克,五加皮6克。水煎,饭前温服,每日2剂。
3.中成药
(1)健步虎潜丸,口服,每次3―6克,每日2次。
(2)六味地黄丸,口服,每次3克,每日3次,连服2个月。
(3)金刚丸,口服,每次3―6克,每日2次,饭前服用。
(4)七宝美髯丹,口服,每次1/2丸,每日2次,淡盐水或温开水送服。
其他疗法
一、外敷外蒸法
(1)桑枝15克,川芎、当归、桑寄生、土牛膝各10克,煎汤,加黄酒1盅。每日用清洁纱布蘸药液在瘫痪部位搽擦2―3次,以利筋脉流通。
(2)醋蒸气疗法:将鹅卵石烧红,淬醋产生蒸气,熏蒸局部,能舒展肌腱,通经软坚,改善挛缩以达到纠正硬瘫的畸形,适用于小儿麻痹后遗症之肌腱挛缩、关节强直等症状。
具体方法:备铁桶一只,将已烧红之鹅卵石放置桶中,再淬普通米醋于卵石上,即产生蒸气。患者挛缩部位放在铁桶上,外以棉被覆盖,反复卵石淬醋,经0.5~1小时后,乘热进行机械纠正或人工按摩及压砂袋进行纠正。每日1次,直至畸形基本纠正。
二、针灸疗法
(1)上肢瘫痪者,取肩?、肩贞、?上、曲池、外关、合谷等穴。
(2)下肢瘫痪者,取环跳、风市、足三里、阳陵泉、阴陵泉、绝骨、昆仑、太溪等穴。面神经瘫痪者,取颊车、地仓、合谷。膈肌瘫痪者,取膈俞、期门、鸠尾。腹肌瘫痪者,取中脘、梁门、气海。膀胱肌瘫痪者,取肾俞、膀胱俞、中极、关元、百会。
(3)电针治疗后遗症,每次通电半分钟,重复通电3~4组配对穴位:环跳一秩边,后阳陵泉一足三里,外阴廉一廉下,委中一落地。
(4)用三棱针取穴点刺和患肢点刺相结合:足内翻,由昆仑透太溪,悬钟透三阴交;足外翻,由太溪透昆仑,三阴交透悬钟。
三、推拿疗法
(1)上肢瘫痪:攘法,自大椎、肩井、肩髑、曲池、阳边,往返5分钟;拿法,施于上肢内侧;擦脊柱(颈椎至第五胸椎)5~10分钟。
(2)下肢瘫痪:攘法,自腰部以下攘到下肢前后侧;拿法,自患肢向外侧,直拿到跟腱。
脊髓灰质炎疫苗的免疫效果良好。
(一)自动免疫最早采用的为灭活脊髓灰质炎疫苗(Salk疫苗),肌注后保护易感者的效果肯定,且因不含活疫苗,故对免疫缺陷者也十分安全,某些国家单用灭活疫苗也达到控制和几乎消灭脊髓灰质炎的显著效果,但灭活疫苗引起的免疫力维持时间短,需反复注射,且不引起局部免疫力,制备价格又昂贵是其不足之处,但近年改进制剂,在第2个月,第4个月,第12~18个月接种3次,可使99%接种者产生3个型抗体,至少维持5年。
减毒活疫苗(Sabin疫苗,Oral polio-virus vaccine,OPV)目前应用较多,这种活疫苗病毒经组织培养多次传代,对人类神经系统已无或极少毒性,口服后可在易感者肠道组织中繁殖,使体内同型中和抗体迅速增长,同时因可产生分泌型IgA,肠道及咽部免疫力也增强,可消灭入侵的野毒株,切断其在人群中的传播,且活疫苗病毒可排出体外,感染接触者使其间接获得免疫,故其免疫效果更好,现已制成三个型的糖丸疫苗,可在2~10℃保存5个月,20℃保存10天,30℃则仅保存2天,故仍应注意冷藏(4~8℃),2个月~7岁的易感儿为主要服疫苗对象,但其他年龄儿童和成人易感者也应服苗,大规模服疫苗宜在冬春季进行,分2或3次空腹口服,勿用热开水送服,以免将疫苗中病毒灭活,失去作用,糖丸疫苗分1型(红色),2型(黄色),3型(绿色),2,3型混合糖丸疫苗(兰色),及1,2,3型混合糖丸疫苗(白色),自2个月开始服,分三次口服,可顺序每次各服1,2,3型1粒,或每次服1,2,3型混合疫苗1粒,后者证明免疫效果好,服用次数少,不易漏服,故我国已逐渐改用三型混合疫苗,每次口服须间隔至少4~6周,最好间隔2个月,以防可能相互干扰,为加强免疫力可每年重复一次,连续2~3年,7岁入学前再服一次,口服疫苗后约2周体内即可产生型特异抗体,1~2月内达高峰,后渐减弱,3年后半数小儿抗体已显著下降。
口服疫苗后很少引起不良反应,偶有轻度发热,腹泻,患活动性结核病,严重佝偻病,慢性心,肝,肾病者,以及急性发热者,暂不宜服疫苗,有报告认为经人体肠道反复传代后疫苗病毒株对猴的神经毒力可增加,近年来普遍采用OPV国家发现瘫痪病例证实由疫苗株病毒引起,大多发生在免疫低下者,故目前都认为减毒活疫苗禁用于免疫低下者,无论是先天免疫缺陷者,或因服药,感染,肿瘤引起的继发免疫低下均不可用,也应避免与服OPV者接触,也有人主张这种病人宜先用灭活疫苗,再以减毒活疫苗加强,但多数主张只采用灭活疫苗。
(二)被动免疫未服过疫苗的年幼儿,孕妇,医务人员,免疫低下者,扁桃体摘除等局部手术后,若与患者密切接触,应及早肌注丙种球蛋白,小儿剂量为0.2~0.5ml/kg,或胎盘球蛋白6~9ml,每天1次,连续2天,免疫力可维持3~6周。
(三)隔离患者自起病日起至少隔离40天,第1周应同时强调呼吸道和肠道隔离,排泄物以20%漂白粉拦和消毒,食具浸泡于0.1%漂白粉澄清液内或煮沸消毒,或日光下曝晒二天,地面用石灰水消毒,接触者双手浸泡0.1%漂白粉澄清液内,或用0.1%过氧乙酸消毒,对密切接触的易感者应隔离观察20天。
(四)做好日常卫生经常搞好环境卫生,消灭苍蝇,培养卫生习惯等十分重要,本病流行期间,儿童应少去人群众多场所,避免过分疲劳和受凉,推迟各种预防注射和不急需的手术等,以免促使顿挫型感染变成瘫痪型。
前驱期应与一般上呼吸道感染,流行性感冒,胃肠炎等鉴别,瘫痪前期病人应与各种病毒性脑炎,化脓性脑膜炎,结核性脑膜炎及流行性乙型脑炎相鉴别,弛缓性瘫痪的出现有助于诊断,还需与以下各病鉴别:
(一)感染性多发性神经根炎或称格林-贝尔综合(Guillain-Barre's syndrome)多见于年长儿,散发起病,无热或低热,伴轻度上呼吸道炎症状,逐渐出现弛缓性瘫痪,呈上行性,对称性,常伴感觉障碍,脑脊液有蛋白质增高而细胞少为其特点,瘫痪恢复较快而完全,少有后遗症。
(二)家族性周期性瘫痪较少见,无热,突发瘫痪,对称性,进行迅速,可遍及全身,发作时血钾低,补钾后迅速恢复,但可复发,常有家族史。
(三)周围神经炎可由白喉后神经炎,肌肉注射损伤,铅中毒,维生素B1缺乏,带状疱疹感染等引起,病史,体检查可资鉴别,脑脊液无变化。
(四)引起轻瘫的其他病毒感染如柯萨奇,埃可病毒感染等,临床不易鉴别,如伴胸痛,皮疹等典型症状者,有助于鉴别,确诊有赖病毒分离及血清学检查。
(五)流行性乙型脑炎应与本病脑型鉴别,乙脑多发于夏秋季,起病急,常伴神志障碍,周围血和脑脊液中均以中性粒细胞增多为主。
(六)假性瘫痪婴幼儿因损伤,骨折,关节炎,维生素C缺乏骨膜下血肿,可出现肢体活动受限,应仔细检查鉴别。
多见于延髓型呼吸麻痹患者,可继发支气管炎,肺炎,肺不张,急性肺水肿以及氮质血症,高血压等,急性期约1/4患者有心电图异常,提示心肌病变,可由病毒直接引起,或继发于严重缺氧,胃肠道麻痹可并发急性胃扩张,胃溃疡,肠麻痹,尿潴留易并发尿路感染,长期严重瘫痪,卧床不起者,骨骼萎缩脱钙,可并发高钙血症及尿路结石。
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