诊断方法根据上述病史，食管镜检术后或纵隔穿透伤后，很快出现为高热，寒战，虚脱与休克，胸骨后剧痛，呼吸困难，心率增快，如为气管或食管损伤，早期可以于颈部呈皮下气肿及皮下捻发音，皮下气肿开始于颈区并迅速向全身弥散，白细胞有不同程度增高，有的可高达30×109/L（3000/mm3）以上，当急性纵隔感染播散至双侧肺门区域时，有显著之肩胛区痛。

当胸骨发生不稳定，病人常主诉胸前切口疼痛加剧，尤其在咳嗽，咳痰，胸廓猛烈振动时，可有胸骨摩擦移动感，如不合并感染，一般并无发热反应，当胸骨哆开较明显，往往表皮出现裂缝，从切口完全哆开，则可见两半侧胸肌随呼吸而有大幅度的移动，可有交错对扰现象，影响呼吸功能，而使病人出现气促，心率增快等，体格检查，早期按扪病人胸骨两侧，在深呼吸时可有胸肌移动感，较明显者，尚可听到胸骨摩擦音，如有表皮小裂口，在深吸气或咳嗽时可见小气泡从纵隔挤出，完全哆开者，可从创口察看显露的纵隔组织，心包和心脏。

总之，采用胸肌正中劈开切口的心脏手术术后如出现胸骨摩擦感，在深呼吸按压胸骨有移动感的体征，即能作出胸骨哆开的诊断，心内直视手术后，如体温上升至39℃以上，持续4～5d而无下降趋势，或下降后再出现高热；仔细检查切口，如胸骨旁有明显触痛和（或）胸骨移动感，或出现脓性分泌物或气泡，即能肯定纵隔感染的诊断，胸骨X线照片如示胸骨后增深阴影或积气亦有助于确诊，必要时可纵隔穿 刺吸引或经剑突下穿刺可抽出脓性分泌物。

继发性纵隔感染的主要临床表现为发热，疼痛和脓性分泌，病人术后体温不退，1星期内上升至39℃以上或消退后又上升，于弛张高热前，尚有寒颤，切口疼痛加剧，最后在局部切口或引流处出现的时间最短在术后3D，长者在2星期以上，一般在7d左右，体格检查，按压切口旁，胸骨边缘有压痛，如纵隔感染已扩散至骨髓炎，胸骨开始不稳定，则有胸骨哆开的一些体征，血化验，白细胞计数和多核细胞显著增高，计数可增至（10～20）×109/L（1000～2000/mm3）以上，有高达30×109/L（3000/mm3）以上者；多核细胞常在90%以上，胸骨侧位摄片示胸骨后方有密度增深的阴影，如有骨髓炎尚示骨质疏松和破坏。

纵隔急性感染需要立即采用有力的措施，若有延迟，常造成不可救治的并发症，甚至迅速死亡。例如食管穿孔，其中含有许多口腔内高度有害的细菌，导致非常严重的中毒，细菌或毒素通过纵隔丰富的淋巴网吸收，很快产生菌血症、毒血症和败血症。 　　心脏手术胸骨哆开的诊断一旦明确，当即再手术。皮肤完整而无感染者，只需打开原切口，将松弛的钢丝收缩拧紧，使胸骨得到稳定，即可再次缝合皮下组织和皮肤。倘若钢丝已断裂或割断胸骨，则需予 以拆除，另用钢丝重新缠绕胸骨，扭紧对合。如一侧胸骨松碎或折断，应采用其他缝合方法，如图1所示，才能使哆开的胸骨有可靠地稳定地对拢。 　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　

1.开放引流法 这是传统用的方法，敞开切口，冲洗创面，去除脓液、坏死的软组织和骨质、松脱的钢丝和感染的肉芽组织，然后创口和纵隔用湿纱布引流经常换药，并使用抗生素控制感染，待出现清洁的肉芽面后，再二期缝合切口或二期愈合。这种疗法的优点是没有引流不畅所造成的死腔，随时可处理各处的感染灶。其缺点是：

①病人的痛苦较大，病程较大；

②胸骨移动、胸廓不稳定，影响衰竭或肺部并发症；

③胸骨、纵隔组织和心脏长期显露，易使心脏缝线和代用品遭受继发性感染的威胁，常可导致心脏、大动脉切口大出血或心内膜炎等。因此开放引流法的治疗失败率较高，目前仅适用于纵隔炎出现于手术后2～3年星期胸廓较稳定的病例，以及病情严重合并有骨髓炎而不能耐受麻醉再行手术的病例。 　　

2.密闭引流法 对胸骨哆开纵隔感染一经确诊，立即再次手术，彻底清创，移除纵隔感染组织和纤维沉积物，并一期关闭切口。术后用抗生素溶液或povidond-碘溶液连续感的抗生素。此法能迅速控制感染，在感染未扩散引起胸骨骨髓炎前早期施行效果甚佳，已被公认为较合宜的处理措施。本院17例均采用本法处理，其效果较好，具体操作方法如下： 　　

在静脉注射氯氨酮和静脉综合麻醉下再次手术。气管插管行辅助呼吸。拆除胸骨正中劈开切口的缝线，沿原切口切开，去除所有缝线结头，拔除松脱、断裂或切割的不锈钢丝，刮除胸骨边缘上所涂的骨蜡。出血点用电灼止血，尽量不用丝线结扎。撑开胸骨，吸尽纵隔内脓液。如心包已封闭，无感染有宜探入心包，以免扩散感染。若心包内有脓液积聚，需拆除心包缝线，敞开心包腔，用大量生理盐水或用碘氟、甲硝唑、抗生素黧冲洗，同时清除纵隔、心脏和大动脉表面上的脓性纤维块。彻底清创后，敞开的心包不予 缝合，然后在颈部胸骨上凹旁做一小切口，引入一有多个侧孔、直径0.3cm的硅胶管，放置于上纵隔，尾端连接灌注吊瓶管道。另在膈面心包腔询问和右心房旁各放置一乳胶引流管，尾端从切口下方引出，连接负压吸收[-1.18～-1.57kPa(-12～-15cmH2O）]。再用不锈钢丝稳固地对拢缝合胸骨；钢丝不宜放置在原肋间部位。最后皮肤和皮下组织全层缝合。 　　

手术结束前即开始连续灌注抗生素溶液，一般可先用庆大霉素，每500ml生理盐水加8万U或用甲硝唑，以后可改用其他敏感的抗生素稀释液，如卡那霉素、先锋霉素、氨苄青霉素或肽霉素等。抗生素溶液滴注量为1500～2000ml/d。灌注过程必须保持引流管通畅，防止被纤维堵塞。同时全身再使用敏感的抗生素和支持疗法。一般病例在冲灌3～5d后，引流液即由混浊逐渐转为清晰，引流时与灌注量趋于平衡，体温逐步下降，全身情况改善，多在7～10d内停止灌注。先拔除滴注硅橡胶管，过1～2d再拔除乳胶引流管，创口大多一期拆线愈合。此种方法的优点是：

①没有胸骨的移动，胸骨稳定性好，有良好的呼吸功能。

②病人痛苦小，没有因撑开胸骨对病人有精神刺激。愈合时间短。

③减少因多次换药造成的再次感染和造成心脏及大血管的出血。缺点是可能有引流不畅所造成的死腔。 　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

3.肌肉充填法 对于纵隔感染侵及胸骨的病人，使胸骨造成了严重的感染，甚至坏死。可部分或全部切除胸骨，同时将胸大肌、腹直肌做部分离断，将肌肉填充到因胸骨切除留下的间隙之中，然后一期缝合。PairolerRC统计的38例，其中17例胸骨切除，37例行胸大肌重建，一期关胸，存活33例，虽有5例死亡，但与胸骨感染无关，效果较好。其优点是愈合时间短、胸廓稳定性好，良好的呼吸功能，避免换敷料的并发平，减少精神创伤。本院1例慢性纵隔感染清创后做了部分胸骨切除后，填入胸大肌，一期缝合，愈合较好。该法特别是用于慢性、反复性发作的病人较好。所以，胸骨裂开纵隔感染一经诊断立即手术。没有胸肌裂开，或感染不严重，可局部换药，累及胸骨、前纵隔时，必需彻底清创，胸骨再固定术。清创后放置引流管，用抗生素冲洗；晚期胸骨感染，手术时要清除胸骨病灶，彻底清创，植入胸大肌。

1.锯胸骨必须劈正，若纵劈胸骨时劈偏，会造成胸骨横断。

2.术中止血不完善，过多使用骨蜡，电灼，引流管不畅，血块积聚和再次开胸均有增加感染的可能性。

3.经胸骨旁肋间隙穿钢丝固定胸肌可靠，成人不少于5～6根钢丝，Culliford认为2根钢丝放置胸骨柄，4根钢丝放置胸骨旁肋间隙中较好。

4.胸大肌筋膜覆盖钢丝和胸骨间隙。

5.心包尽量缝合，防止感染侵入心包腔造成心脏感染大出血。

6.对有剧烈咳嗽，咳痰的病例，疑有胸骨裂开的可能时，用胸带包扎固定。

7.一般术后5～7d做气管切开，同时应注意气管切开后的护理，预防伤口感染。

根据病史、临床症状和实验室检查资料可以诊断。

鉴别诊断

需与原发性纵隔肿瘤相鉴别，因为当纵隔发生肿瘤时，极易合并感染，需要严格区别，以免耽误治疗。

纵隔肿瘤的症状主要有以下几点：

（1）呼吸道症状：胸闷，胸痛一般发生于胸骨后或病侧胸部，大多数恶性肿瘤侵入骨骼或神经时，则疼痛剧烈，咳嗽常为气管或肺组织受压所致，咯血较少见。

（2）神经系统症状：由于肿瘤压迫或侵蚀神经产生各种症状：如肿瘤侵及可引起声音嘶哑，可产生胸痛或感觉异常，引起肢体瘫痪。

（3）感染症状：如囊肿破溃或肿瘤感染影响到支气管或肺组织时，则出现一系列感染症状。

（4）压迫症状：食管，气管受压，可出现气急或下咽梗阻等症状。

（5）特殊症状：患者咳出皮脂物及毛发。

多脏器功能衰竭和中毒性休克，纵隔感染的并发症较为危险，因为造成感染的细菌多为肠道致病菌，此类致病菌进入组织后产生很强的致病力，导致周围组织广泛坏死，若并发食管穿孔，其中所含的许多口腔内高度有害的细菌可以引起非常严重的中毒，细菌或毒素通过纵隔丰富的淋巴网吸收，很快产生菌血症，毒血症和败血症，甚至并发中毒性休克，另外本病还可以引起心包炎，胸腔积脓，心肺功能衰竭和大血管腐蚀性的致死性出血等。