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治疗先天性白内障要抓住细节

2012-10-31 11:53   责任编辑:优优

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尽管先天性白内障和成人白内障有很多相似之处,然而其诊治对于医生的要求更高,每一个环节的疏忽,都可能影响到患儿一生的视力。

先天性白内障是指出生时或出生后第一年内发生的晶状体混浊,是儿童的常见眼病,约占儿童盲的一半,其患病率为0.12%.~0.6%……

依病情决定手术与否

临床上一般根据先天性白内障患儿的晶状体混浊部位、形态和程度进行分类并依此决定治疗方案。由于人眼视觉发育的关键期是在2岁以内,严重的晶状体混浊造成的形觉剥夺性弱视是先天性白内障预后不良的最主要原因。

因此,先天性白内障的治疗原则就是尽可能降低由于晶状体混浊导致的视觉发育障碍,最大限度地减轻弱视程度,提高视力。

下列几种晶状体混浊对视力影响不大,一般不需手术治疗:晶状体混浊位于前皮质或前囊;点状或冠状等离散的晶状体混浊;晶状体混浊偏离视轴区;晶状体混浊位于视轴区但范围小于3mm直径,这种情况可以使用散瞳眼药水扩大瞳孔,从而增加眼球的进光量,刺激视网膜的发育。

对于无手术指征的患儿应定期随诊观察其晶状体混浊是否进展、有无眼球震颤及斜视等。目前,临床上还缺乏对婴幼儿视功能的精确评估方法,一般可根据患儿的注视状态、有无眼球震颤等表现来评估,有条件的医院可以进行Taylor卡视力检查。

对于不能配合视觉功能检查的低龄患儿,在选择治疗方案时主要依据晶状体混浊的状况。

具有明确手术指征的先天性白内障包括:1.全白内障。2.核性或后囊下混浊大于3mm直径。3.膜性白内障。4.严重的绕核性白内障。

一旦确定晶状体混浊已明显影响视力,应尽早进行手术治疗,国外已有报道出生后一周即进行手术治疗的病例。

晶体植入仍存争议

对于年龄低于两岁的先天性白内障患儿,一般不主张一期植入人工晶体;对于手术年龄大于两岁的患儿,可同时进行一期人工晶体植入。

在没有调节的情况下,婴幼儿的晶状体屈光力较成人更高,因此,当去除混浊的晶状体后,患儿处于高度远视的状态,必须通过屈光矫正才能满足其视觉生理的要求。目前,无晶状体眼的屈光矫正主要有三种方法:框架眼镜、角膜接触镜和人工晶体。

框架眼镜更换方便,价格便宜,但是镜片厚,引起的像差比较大,且具有放大作用。角膜接触镜相对于框架眼镜来说引起的像差和放大作用比较小,但是给小儿佩戴困难,容易引起角膜感染。最理想的矫正方法是植入人工晶体。

长期以来,围绕两岁以下先天性白内障患儿是否一期植入人工晶体的争议一直进行着。反对一期植入人工晶体的观点基于眼球发育的规律:随着年龄的增长,新生儿眼轴逐渐增长,角膜逐渐变平,生理性远视逐渐过渡为正视。在眼球发育过程中,一半的眼轴增长发生在一岁以内, 2岁之后眼轴增长明显变缓。

因此,在2岁之内植入固定度数的人工晶体势必导致术后眼的屈光度数不断变化,不能满足患儿的日常视力需求,仍然需要进行屈光校正。需要改变人工晶体度数以达到正视的目的时,也不像重新配副眼镜那么简单,而是需要再次手术。

另一方面,在年龄越小的患儿眼中植入人工晶体,术后炎症反应越明显,可能引起纤维素性葡萄膜炎、人工晶体前膜形成等,严重时可导致继发性青光眼从而进一步加重视功能损害,并且需要再次手术。

赞成一期植入人工晶体的观点则认为配戴框架眼镜和角膜接触镜来矫正远视屈光状态均可能导致视觉成像的异常,而且存在患儿依从性差的问题。植入人工晶体不仅使得患儿的成像质量更接近生理状态,视觉效果更好,同时也彻底解决了患儿配戴眼镜依从性差的问题。

最近,美国正在进行一项多中心临床研究,目的是比较人工晶体和角膜接触镜矫正先天性白内障患者术后无晶体眼的视觉效果,以期明确哪种效果更佳。

必须定期进行屈光矫正

需要特别注意的是,先天性白内障患儿的屈光矫正不仅仅局限于接受手术的患儿,所有先天性白内障患儿均应定期进行屈光矫正。对于已行白内障手术的患儿,无论是否一期植入人工晶体,都应依据手术年龄的大小在术后进行定期的临床检查,手术年龄越小,随访频度越高。

一般手术年龄小于6个月的患儿应每隔2个月复查一次。对于较轻的晶状体混浊或处于进展状态但无手术指征的患儿,由于晶状体混浊会造成晶状体屈光指数和屈光力的变化,同样需要进行屈光检查和矫正。

总之,先天性白内障患儿的治疗不同于成人白内障患者,需要在手术时机、术式选择、屈光矫正等方面综合考虑,选择最佳的治疗方案。同时,还需注重临床随访和弱视治疗。

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